EI-TIETÄMINEN MUISTISAIRAAN VANHUKSEN HOIDOSSA
Muistisairas vanhus on yhtä arvoituksellinen kuin kuka tahansa muu ihminen, eikä koskaan voi olla varma mistä hänen tarinassaan on todella kysymys. Kun muistisairaus vielä tuo oman hankaluutensa vuorovaikutukseen, hoitavan henkilön on viisasta hylätä olettamisen tila ja siirtyä ei-tietämisen tilaan.
Taustaa
Ihmisen turvallisuuden tunne rakentuu perustalle, jonka varhaislapsuuden huolenpito luo. Erilaiset elämän- ja ihmissuhdekokemukset opettavat vähitellen joustavuutta sekä kykyä sietää uusia asioita, muutoksia, epävarmuutta ja jopa vastoinkäymisiä.
Tietämättömyys ei kuulosta tavoittelemisen arvoiselta tilalta, mutta jatkuva sinnittely on raskasta ja tarve tietää vie kohtuuttomasti voimavaroja. Tietämättömyys sen sijaan on pohtimiselle, oppimiselle ja uusien ideoiden syntymiselle hedelmällinen kasvualusta.
DeFehr ja muut (2012) kannustavat luopumaan olettamisen tilasta (Stance of assumption) ja tavoittelemaan ei-tietämisen tilaa (Stance of not-knowing). He perustelevat kehotustaan sillä, että käsitykset, joille olettamisen tila perustuu ovat yleensä stereotypioita, ennakkoluuloja ja nimensä mukaisesti vain oletuksia.
Ei-tietämisen tilaa voidaan kuvata ”yhteistyökykyiseksi, dialogiseksi tavaksi olla, oppijan asenteeksi ja hyväksi vaihtoehdoksi lähestymistavalle, jolle on tunnusomaista asiantuntijan ennalta määritellyt strategiat”. (DeFehr & muut 2012.)
Mitä ei-tietäminen on?
Ajatuksella ei-tietämisen tilasta on pitkät juuret. Se löytyy jo Platonin filosofiasta ja on yksi Zen-buddhalaisten meditaatioharjoitusten kulmakivistä; ”ollaan tietoisia ei-tietävällä tavalla”.
Teoria alkoi Greenin (1973) mukaan kehittyä Keatsin (1817) lanseerattua käsitteen negatiivinen kyky. Se tarkoittaa kykyä olla epävarmuudessa, epäilyssä ja mysteereissä ilman tosiasioiden ja järkevyyden tavoittelua.
Greenin (1973) mukaan Bion loi termin ei-tietäminen tarkoittamaan terapeutin halukkuutta sietää turhautumista, tietämättömyyttä ja epävarmuutta. Grotstein (2009) toteaa Bionin uskoneen, että totuuteen kuljetaan aina tietämättömyyden kautta ja arvostaneen sitä mahdollisuutena tiedon kehittymiseen.
Ei-tietämisen tilassa vuorovaikutus perustuu tasavertaiselle keskustelulle ja sen tarkoituksena on antaa tilaa toisen ajatuksille – ei omille (Walsh 2010).
Anderson ja Goolishian (2006) perustelevat termin ei-tietäminen käyttöä ja toteavat, että merkitys ja ymmärrys ovat ihmisten välisiä asioita. Ne kehittyvät ”yksilöiden keskusteluissa toistensa kanssa ja heidän yhteisissä yrityksissään ymmärtää muita ihmisiä ja asioita, toisten sanoja ja tekoja”.
Viinikka ja muut (2014) tarkoittavat ei-tietämisellä henkistä hiljaisuutta, jolloin ihminen keskittyy kuuntelemaan kertojan tarinaa ja tekee kysymykset ilman ennakkokäsityksiä. Tavoitteena on prosessoida asiaa yhdessä kertojan kanssa, ei niinkään löytää vastauksia tai ohjata keskustelua ennalta määrättyyn lopputulokseen.
Ei-tietämisen tila on osa reflektiivistä työotetta, joka tarkoittaa kykyä oppia omista ajattelu- ja toimintatavoista ja jossa olennaista on hyväksyvä ja kiinnostunut asenne toista ihmistä kohtaan. (Viinikka & muut 2014.)
Nykyään ei-tietämisen ajatusta vaalitaan, tavalla tai toisella, esimerkiksi NLP-menetelmään, narratiivisuus-käsitteeseen ja ratkaisukeskeisyyteen liittyvissä terapioissa, valmennuksissa ja koulutuksissa.
Ei-tietäminen käytännössä
Ei-tietäminen on vastakohta oletuksille, ennakkoluuloille tai ehdottomalle varmuudelle ja tietämiselle. Se on lähestymistapa, jossa korostetaan avointa ihmettelyä, uteliaisuutta ja kykyä kyseenalaistaa omaa tietämistä. Ei-tietäminen ei tarkoita, että hoitajalla ei olisi mielipiteitä tai tietoa, vaan sitä, että hän haluaa tietää lisää, oppia ja kehittyä. (Walsh 2010.)
Luopumalla ennakkokäsityksistä, odotuksista ja tulkinnoista hoitajalla on mahdollisuus saavuttaa aito yhteys vanhukseen. Ei-tietämisen tila herättää hoitajassa kiinnostuksen ja synnyttää tilanteeseen sopivia kysymyksiä. Kysymykset oikein esitettynä saavat vanhuksessa aikaan tunteen, että hoitaja välittää ja arvostaa.
Kun hoitajalla ei ole ennakko-odotuksia, hän on vastaanottavaisempi vanhuksen kertomukselle ja tavoittaa paremmin sen välittämät tunteet, arvot ja uskomukset. Sen, mikä tarinassa on tärkeintä.
Oletuksiin ja arvailuun ei kannata tuhlata huomiota ja käyttää lyhyiden kohtaamisten aikaa, vilpitön mielenkiinto riittää. Vaikka ei tietäisi, mistä on kysymys, vanhuksen tunteeseen voi eläytyä, jakaa ilo tai suru. Ei-tietämisen tilassa on oltava sijansa myös tunteille, naurulle ja itkulle.
Pidemmällekään edennyt muistisairaus ei vie vanhukselta tunteita, niiden ilmaiseminen vain vaikeutuu.
Asiakas on kohdattava aina ”ilman muistia, vailla pyrkimyksiä” (Bion 1967). Käytännössä se tarkoittaa, että hoitava henkilö ei voi olettaa keskustelun muistisairaan vanhuksen kanssa jatkuvan siitä mihin se viimeksi jäi. Ei edes sitä, että vanhus muistaisi mitä silloin puhuttiin. Tilanne on aina ainutkertainen ja sellaisena arvokas ja avoin uudelle.
Tyhjän pään menetelmä
Käsitys vanhuksen asiasta muodostuu hoitajalle yleensä vain vähitellen ja lukuisien toistojen seurauksena – jos silloinkaan. Olosuhteetkaan eivät aina ole otolliset. Kohtaamiset muistisairaan vanhuksen kanssa ovat yleensä vain lyhyitä hetkiä, mutta ne tulevat lähes aina yllättäen ja kiireen keskellä.
Ihmiset tietävät toisistaan vain sen, mitä he kuulevat, näkevät ja tuntevat sekä sen, mitä toinen ihminen haluaa itsestään tuoda esiin. Kun kuvittelee tietävänsä ja tuntevansa toisen ihmisen, häneltä odottaa tietynlaista käytöstä ja toimintaa, eikä anna hänelle mahdollisuutta näyttää todellista minäänsä tai muuttua.
Tyhjän pään menetelmä edellyttää muistisairasta vanhusta hoitavalta henkilöltä, että hän antaa vanhukselle mahdollisuuden ja tilaa oivaltaa ja löytää itse ratkaisuja. Haastavaa tilannetta läpielävä vanhus ei välttämättä edes kaipaa ohjeita tai tietoon perustuvaa lähestymistapaa, vaan kuuntelijaa ja tukea. (Walsh 2010.)
Herra N. ymmärsi, miksi hän ei ollut koskaan sietänyt tervan hajua, kun hänen mieleensä palasi muisto lapsuudesta. Hänet oli pikkupoikana lähetetty useana päivänä peräkkäin rautatieasemalle katsomaan, toiko sen päivän juna hänen rintamalla kaatuneen äitinsä kotiin. Arkkuja kuljettaneen vaunun pohja oli tervattu.
Muistisairaan vanhuksen kohtaamisen tavoitteena on luoda avoin ja luottamuksellinen yhteys hoitajan ja vanhuksen välille. Vanhuksen kertomien asioiden ennakkoluuloton vastaanottaminen antaa Andersonin ja Goolishienin (2006) mukaan vakautta kohtaamiseen, vahvistaa intuition tuomia ajatuksia ja antaa mahdollisuuden oivaltaa uutta, niin vanhukselle kuin hoitajallekin.
Valmiiden vastausten sijaan hoitavan henkilön on pohdittava ja ”ihmeteltävä” asioita yhdessä vanhuksen kanssa ja hyväksyttävä se, että asioita jää myös avoimiksi.
Walshin (2010) mukaan ei-tietäminen on avointa kuuntelua, ihmettelyä ja ymmärrystä olla syöttämättä toiselle omaa totuuttaan. Se vaatii luottamista siihen, että vanhus tuntee omat tarpeensa ja haasteensa parhaiten. Hänelle on myös annettava mahdollisuus löytää itselleen sopiva tapa osallistua vuorovaikutukseen.
Ei-tietämisen tila ei tarkoita sitä, että hoitaja luopuisi kaikesta oppimastaan, mutta edellyttää, että omaan osaamiseen suhtaudutaan tietyllä varauksella. Asioita ei saa tietää vanhuksen puolesta, eikä päättää, mikä hänelle olisi parasta.
Tyhjän pään menetelmä on haaste ammattilaiselle, sillä hänen on oltava utelias, luova ja avoin mahdollisuuksille toisissa ja itsessä. Menetelmä on kuitenkin samalla hyvin palkitsevaa ja suojaa kyynistymiseltä, Lisäksi se ehkäisee ylitulkintoja ja vallankäyttöä, joka asettaa hoidettava altavastaajan asemaan.
Ennakkoluulot ovat hyvin inhimillinen tapa jäsentää maailmaa, ja niistä ei ole helppo luopua. Kyseessä ei siis ole päälle tai pois päältä käännettävä tekniikka vaan kokonainen olemisen filosofia. Se tulee toisille luonnostaan ja toisten pitää tietoisesti opetella se. (Walsh 2010.)
Hoitava henkilö kantaa vastuun kohtaamisista vanhuksen kanssa ja hänellä on oltava myös rohkeutta tarttua esiin nouseviin haasteisiin.
Kyky toimia ei-tietämisen tilassa perustuu hyvälle itsetuntemukselle. Omat kipupisteensä tunnistamalla hoitaja huomaa, miten ne heijastuvat kohtaamisiin ja millaisia triggereitä niiden taustalta löytyy. Ja ennen kaikkea, miten voi palauttaa tilanteeseen turvallisuuden tunteen, kun itse reagoi voimakkaasti tai huomaa vanhuksen tekevän niin. (Walsh 2010.)
Hoitajalla on oltava kyky tarkastella omaa toimintaansa ja pohtia, millaisen vaikutelman hän antaa ja miksi toimii niin kuin toimii. Huomiota on kiinnitettävä esimerkiksi siihen, millaisella äänensävyllä puhuu vanhukselle, mitä kehonkieli kertoo ja puhuuko asiantuntijatermein vai samaa kieltä vanhuksen kanssa. (Walsh 2010.)
Tärkeää muistisairaan vanhuksen ei-tietävässä kohtaamisessa
Jokainen tapaaminen vanhuksen kanssa on ainutkertainen kohtaaminen, johon osallistujat tuovat oman persoonansa, elämänkokemuksensa ja kulttuuriset eronsa.
Kuunteleminen
Ei-tietämisen tila vaatii muistisairasta vanhusta hoitavalta henkilöltä osaamista ja malttia. Hänen on annettava vanhukselle mahdollisuus tulla kuulluksi.
Se, mitä hoitava henkilö kuulee, on vanhuksen oma kokemus ja tuntemus. Se on ymmärrettävä vanhuksen totuudeksi ja kerrotulle on annettava sille kuuluva arvo.
Tärkeä kuunteluohje hoitajalle on, että kannattaa välttää vastaamista heti toisen lopetettua oman puheenvuoronsa. Kun malttaa hieman odottaa, voi huomata, että puheenvuoronsa juuri päättäneellä onkin vielä jotain lisättävää – usein kerrotusta kiteytynyt oivallus. Viipyilemällä hoitaja antaa vanhukselle tilaisuuden jatkaa.
De Jong ja Berg (2016) ovat todenneet, että keskittyminen kuuntelemiseen tuo kolmenlaista etua. Ensinnäkin aktiivinen kuunteleminen auttaa hoitajaa kiinnittämään huomionsa tärkeisiin asioihin. Toinen keskittyneen kuuntelun hyöty on, että se estää hoitajaa arvottamasta ja arvioimasta sitä mitä vanhus kertoo. Kolmas hyöty kuuntelemiseen keskittymisestä on, että se estää hoitajaa antamasta vanhukselle valmiita vastauksia.
Aktiivisen kuuntelemisen avulla pyritään tavoittamaan vanhuksen asialle antamia merkityksiä ja ymmärtämään niiden vaikutusta hänen tunteisiinsa ja toimintaansa.
Osaava kuunteleminen edellyttää uskoa vanhuksen mahdollisuuksiin. Jos hoitaja ei usko vanhuksella olevan taitoja, tietoja tai voimavaroja asiansa käsittelemiseen, hän tarjoaa vanhukselle omia ajatuksiaan esimerkiksi fraasien tai neuvojen muodossa.
Rouva B. yritti saada osaston ulko-oven auki ja vaati päästä kotiin. Hoitaja näki hädän hänen silmissään, pysähtyi ja toisti vanhuksen sanat ”Pitää mennä kotiin?” ”Joo, tai äiti kuolee”, sanoi vanhus. Kun hoitaja kysyi, mikä hätä äidillä oli, Rouva B. huokaisi pitkään ja sanoi: ”Taas minä elän näissä vanhoissa muistoissa.” Turvallisten kohtaamisten toistuttua lukuisia kertoja, paluu nykypäivään voi tapahtua nopeastikin.
Muistisairaan vanhuksen toiminta on samanaikaisesti sanallista ja kehollista ilmaisua sekä näkymättömiä taustalle jääviä ilmaisemattomia asioita. Niitän osaava hoitaja voi tavoitella avoimilla kysymyksillä. (De Jong & Berg 2007.)
Kysyminen ja tarkentaminen
Asiantuntija tietää, milloin ei tiedä – ja osaava hoitaja kysyy, kun ei tiedä. Vanhukselta voi kysyä ja usein saa yllättyä. Vanhus ymmärtää ja osaa aina enemmän kuin luulemme ja otollisissa olosuhteissa hän antaa siitä näytteen.
Osastolla puhuttiin asukkaille paljon, saatiinpa vastaus tai ei. Eräs hyvin puhelias hoitaja tupsahti huoneeseen, jossa oli päivälevolla liikuntakyvytön ja puhumaton rouva. Hoitaja jutteli tavalliseen tapaansa ja huomasi, että huoneen ikkuna oli auki. ”Laitanko sen kiinni?” hän kysyi. ”Anna olla auki vaan!” kuului tumma ääni vuoteesta.
Tärkeintä on, että ei tenttaa muistisairasta.
Vanhus oli hoitajan kanssa valmistelemassa iltapalaa. Eräs vanhuksen monista tyttäristä oli juuri ollut vieraana ja hoitaja kysyi, mikä tyttären nimi on. Vanhus yritti muistaa nimen ja kun se ei onnistunut, häneltä pääsi itku.
Hoitajan on esitettävä avoimia ja tarkentavia kysymyksiä, kuten miten, mitä, kuka ja missä. Miksi-kysymystä vältetään, koska se voidaan tulkita uhkaavaksi, ja muistisairaan vaurioitunut logiikka saattaa vaikeuttaa siihen vastaamista.
Kysymisen tarkoituksena ei ole ratkoa ongelmia, vaan avartaa pohdinnan avulla vanhuksen omaa ajattelua ja antaa tilaa sekä vanhuksen että hoitajan oppimiselle. Vastausten ja ratkaisujen aika tulee, jos on tullakseen, kun asiat ovat omassa mielessä kypsyneet. (De Jong & Berg 2007.)
Kysymykset on harkittava huolella, jotta ne eivät vaikuta johdattelulta tai jopa manipuloinnilta.
Hoitaja saa toisinaan kuullakseen tarinan, joka on vuosien varrella kehittynyt muunnos alkuperäisestä tapahtumasta. Hän voi myös päästä todistamaan jotain mitä vanhus ei ole koskaan aiemmin kertonut kenellekään muulle.
Kertomuksille ei ole tarpeen, eikä aina mahdollistakaan saada vahvistusta ja ne jäävät ikuisiksi mysteereiksi. Hoitavien henkilöiden on vain maltettava elää kuulemansa kanssa ja voitettava kiusaus selvittää kerrotun todenperäisyys.
Lyhyet yhteenvedot ja asioiden normalisointi
Kun hoitava henkilö toistaa ääneen vanhuksen käyttämiä avainsanoja tai toteamuksia, hän vahvistaa niiden merkitystä. Yksittäisten sanojen tai lauseiden toistamisella voi olla myönteisen vaikutuksen ohella niiden sanojaan myös musertava vaikutus. Hoitajan onkin oltava erityisen varovainen sekä toistamiensa sanojen valinnassa, että äänensävyssä, jolla niitä toistaa. (De Jong & Berg 2007.)
Andersonin ja Goolishianin (2006) mukaan hoitajan on ymmärrettävä, että toistamisen on oltava aidosti vain “hyvin lyhyt versio” yhteenvedosta.
Vanhuksen kertomien asioiden normalisoinnilla ei missään tapauksessa ole tarkoitus vähätellä vanhuksen kokemia vaikeuksia. Niitä läpikäydessä voidaan kuitenkin yrittää osoittaa, että hän ei ole yksin ja muutkin ovat kohdanneet saman haasteen. Tarkoitus ei myöskään ole häivyttää ongelmia vaan sanoittaa kokemuksia ja niistä nousevia tunteita. Normalisointi voi onnistuessaan lievittää vaikeaksi koettua kokemusta ja vähentää sen painoarvoa. (De Jong & Berg 2007.)
Hiljaisuuden merkitys
Kuunteleminen vaatii taitoa olla hiljaa ja sietää hiljaisuutta. Se antaa keskustelun osallistujille mahdollisuuden työstää mielessään puheena olevaa asiaa ja suhdettaan siihen.
Hiljaisuus ei ole psykologista passiivisuutta. Se voi olla myös voimakasta sisäistä puhetta ja aktiivista työskentelyä, joka tarjoaa ihmiselle mahdollisuuden kehittymiseen. Hiljaisuuden kanssa sovussa oleva hoitaja luo kohtaamisen hetkeen rauhallisen ja hitaan rytmin, joka sallii tauot ja reflektion. Lupa olla hidas on paineisessa hoitoyhteisössä niin vanhukselle kuin hoitajallekin usein ainutlaatuinen kokemus. (Porkka 2023.)
Samalla kun hoitaja opettelee vaikenemista, hän harjaantuu kuin huomaamatta sietämään epämukavuuden tunnetta, joka syntyy hiljaisuudesta ja keskeneräisyyden tunteesta.
Vaikeutta kohtaamiseen voi tuottaa se, että vanhuksella ei aina ole osaamista tai käsitteitä tuntemustensa sanoittamiseksi. Syynä vaikenemiseen voi olla myös, että vanhus sijoittaa tiedostamattaan hoitajaan odotuksia ja asenteita, jotka ovat alun perin kohdistuneet esimerkiksi lapsuuden tärkeisiin ihmisiin (transferenssi). (Porkka 2023.)
Vanhus voi toisinaan olla kyvytön sanoittamaan ajatuksiaan tai tunteitaan. Hiljainen yhdessäolo hoitajan kanssa saattaa kuitenkin palvella vanhuksen sanatonta, implisiittistä oppimista ja itseymmärryksen kehittymistä. (Porkka 2023.)
Hoitajan on erityisen tärkeää ymmärtää tämä ja pyrkiä luomaan kohtaamisen hetkeen luottamuksellinen ja levollinen ilmapiiri, joka mahdollistaa myös sanattoman työskentelyn. Rasinkangas (2007) lainaa Sterniä (2004) ja toteaa, että mitä tärkeämpää implisiittinen tieto on, sitä tärkeämmäksi nousee nonverbaalisuus ja lisää, että kokemuksen sanoiksi pukemisessa menetetään aina jotain.
Ymmärrys implisiittisestä muistista auttaa hoitajaa toimimaan oikein, kun vanhukselle on annettava tilaa prosessoida sisäistä, tiedostamatonta ja ei-sanallistettavaa kokemusmaailmaansa. Hiljaisuuden aikana niin vanhus kuin hoitajakin voi pohtia kerrottua tarinaa, pyrkiä hillitsemään haitallisia impulsseja tai kestämään voimakkaita tunteita. (Porkka 2023.)
Counselman ja Gans (2010) muistuttavat, että hiljaisuutta voidaan käyttää myös huomion tavoitteluun, pakenemiseen, kostamiseen, näkymättömäksi tekeytymiseen sekä vastustuksen tai kiusaamisen välineenä. Hiljaisuus voi olla myös merkki suorituspaineesta tai alistumisesta, kuvastaa ihailua, antaa lohtua, olla itsereflektiomahdollisuus tai vain tarjota vanhukselle hengähdystauon.
Jos haluat saada tiedon uusista julkaisuista sähköpostiisi, liity postituslistalle täältä.
Lisätietoa mm.
Anderson, H. & Goolishian, H., (2006, 12. painos). The Client is the Expert: a Not-Knowing approach to Therapy. Teoksessa S. McNamee & K. J. Gergen (toim.), Therapy as social construction (s. 25–39). London: SAGE Publications.
Bion, W. R. (1967). Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum, 2: 271–280.
Bion, W. R. (1970) Attention and Interpretation: A Scientific Approach to Insight in Psycho-Analysis and Groups, London, Tavistock Publications Limited.
Counselman, E. F. & Gans, J. S. (2010). Silence in group therapy: A powerful communication. Teoksessa J. S. Gans, J. S. Difficult Topics in Group Psychotherapy (s. 147–166). London: Karnac Books.
DeFehr, J., Adan, O., Barros, C., Rodriguez, S. & Wai, S. B. (2012). ‘Not-Knowing’ and ‘Assumption’ in Canadian Social Services for Refugees and Immigrants: A Conversational Inquiry into Practitioner Stance. International Journal of Collaborative Practices, 3(1), 2012: 75–88.
De Jong, P. & Berg, I. K. (2007, 3. painoa). Interviewing for Solutions. Belmont USA: Brooks Cole.
De Jong, P. & Berg, I. K. (2016, 2. painos). Ratkaisukeskeisen terapian oppikirja. Suomentanut B. Furman & A. Mattila. Helsinki: Lyhytterapiainstituutti
Green, A. (1973). On negative capability: A critical review of W. R. Bion’s “attention and interpretation.” International Journal of Psychoanalysis, 54,115–128.
Grotstein, J. S. (2007). A beam of intense darkness. London: Karnac.
Porkka, S-T. (2023, 2. uudistettu painos). Hiljaisuus työnohjauksessa – inmpilsiittinen muisti ja oppiminen. Teoksessa S-T. Porkka & T. Tenhunen (toim.), Vapaaehtoistyön työnohjauksen erityispiirteitä (s. 107–121). Helsinki: MIELI Suomen Mielenterveys.
Rasinkangas, A. (2007). Tämänhetkisyydet (present moments) Daniel Sternin näkökulmana psykoterapiaprosessissa. Psykoterapia 2007, 26(3), 159–175.
Walsh, T. (2010). The solution-focused helper. Ethics and practice in health and social care. Glasgow: The McGraw-Hill.
Viinikka, A., Sourander, J. & Oksanen, E. (2021). Reflektiivinen työote. Teoksessa A. Viinikka (toim.), Mentalisaatio perheiden kohtaamisessa (s. 67–74). Helsinki: Mannerheimin Lastensuojeluliitto.
Jos asia on mielestäsi tärkeä, jaa kirjoitus tästä:
